ด้วยเกล้าด้วยกระหม่อม ขอเดชะ
ข้าพระพุทธเจ้า คณะผู้บริหาร สมาชิกสภาฯ พนักงานส่วนตำบล ลูกจ้าง พนักงานจ้าง
องค์การบริหารส่วนตำบลภูมิ อำเภอบางมูลนาก จังหวัดพิจิตร